平成29年度(2017年度)新会員入会受付中!
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わざわざお電話頂かなくても、入会のお申し込みやお問い合せ、パンフレットの請求などが以下のフォームから簡単に行えます。ご利用の注意を良くお読みになり、ご利用下さい。
お申し込み、お問い合せフォームご利用の注意
1. このフォームはご新規の方専用です。現塾生の保護者の皆様は当HP内「梨ゼミへのご連絡フォーム」をご利用下さい。
2. ご確認の上、正確にご記入、ご選択下さい。
3. の印が付いた項目は必ずご記入、ご選択下さい。ご記入、ご選択されませんと送信できません。
4. の印が付いた項目は任意ですが、差し支えがなければご記入、ご選択をお願いいたします。また、ご要望に必要な情報は必ずご記入下さい。例えば電話でのご連絡をご希望の場合はお電話番号を、パンフレット郵送をご希望の場合は郵便番号とご住所を必ずご記入下さい。また、「入会の予約」の場合は、全ての項目にご記入頂きますよう、お願い申し上げます。
5. 「入会の予約」の場合は通常24時間以内に、ご案内のお電話、もしくはメールを差し上げますが、休校などの都合により多少お時間を頂く場合もあります。
6. 「入会のご案内パンフレットなど入会書類一式の郵送」をお申し込みの場合は通常24時間以内に発送いたしますが、休校日などの都合により多少お時間を頂く場合もあります。なお、「入会のご案内パンフレット」は当HP内の「入会のご案内」とほぼ同一です。
7. 「その他のお問い合せ」の場合は通常24時間以内に回答いたしますが、休校日などの都合により多少お時間を頂く場合もあります。
8. 当ページはSSLの認証サイトです。ご入力の個人情報は暗号化により保護され、安全に送信されます。また、頂いた情報の他目的への流用、他者への提供は絶対に致しません。ご安心の上、ご利用下さいませ。
9. フォーム送信時に、必要事項を全て記入しているにもかかわらずエラーが表示され送信できない場合は、お使いのセキュリティソフトやプラウザの設定を見直して下さい。お使いのセキュリティソフトを一時無効にすれば問題なく送信出来る場合が多いようです。どうしても送信できない場合は、お手数ではございますが、直接メールで下記にある必要事項をご記入の上、ご送信下さい。
お申し込み、お問い合わせの種類 ※必須
入会のご予約

  
(ご予約お申込み時点で満席の場合はキャンセル待ちとなります。また、入会申込書と初回の授業料、諸経費等を
    ご入金されての入会確定となります)

無料体験授業のお申し込み
  (体験授業お申込み後に満席となった場合は、授業を体験されてもキャンセル待ちとなります)
入会のご案内パンフレット等入会書類一式郵送ご請求
(当パンフレットは当HP内のこちらとほぼ同一です。)
その他のお問い合わせ(↓に内容をご記入下さい)
 ▲選択して下さい

「その他のお問い合わせ」の内容

上で「入会のご予約」、「無料体験授業お申込み」、「パンフレットの郵送ご請求」を選択された方でも、ご不明な点等の
 お問い合せや、こちらからお電話を差し上げる際の希望時間など特記事項がございましたら、ご自由にご記入下さい。

保護者お名前 ※必須
 

 
ご本名を!姓と名の間にスペース 例: 梨香台 太郎

保護者お名前ふりがな ※必須
 

 
姓と名の間にスペース 例: りこうだい たろう

入会(予定)生徒、児童のお名前 ※入会予約の場合は必須
 

入会(予定)生徒、児童のお名前ふりがな ※入会予約の場合は必須
 


入会(予定)生徒、児童の性別 ※入会予約の場合は必須
男子
女子
 ▲選択して下さい

入会(予定)生徒、児童の学校、学年 ※入会予約の場合は必須
小学校
中学校
学年→ 1年生 2年生 3年生 4年生 5年生 6年生
 
▲選択して下さい

入会(予定)生徒、児童の所属学校名 ※入会予約の場合は必須

 例: 松戸市立梨香台小学校

入会後の送迎車ご利用 ※入会予約の場合は必須 送迎車定員の関係でご希望に添えない場合があります
ご利用希望
ご利用されない


小学5、6年生のみ、ご入会希望のクラス ※新小5、6年生の入会予約の場合は必須
キッズクラブ(個別指導プログラム)
キッズクラス(集団指導・標準レベル)
←ご入会には基礎力テストがあります。
キッズゼミ (集団指導・発展レベル)
←ご入会には基礎力テストがあります。
未定

Eメール・アドレス ※必須
 
パソコン/スマホ用 半角英数

最近、メールアドレスの入力ミスが非常に多くなっております。
  間違ってご入力されますと、自動送信確認メール、及び当ゼミからのメールでのご連絡が出来ません。
  ご確認の上、正確にご入力下さい。

郵便番号 ※入会予約、パンフレット請求の場合は必須
 
 
半角英数 正確に! 例: 123-4567

ご住所 ※入会予約、パンフレット請求の場合は必須

 
市名、町名、番地、建物名も!

ご自宅お電話番号 ※入会予約の場合は必須
 
 半角数字 市外局番から正確に! 例: 012-345-6789

携帯お電話番号

 半角数字 例: 090-1234-5678

当ゼミからの連絡手段のご希望 ※必須
お電話
Eメール
連絡を希望しない
 ▲選択して下さい
新規入会予約」で当フォームをご利用の場合、ご連絡手段として「Eメール」をご希望でも、早急なご連絡や
  少々込み入ったご相談等がある場合、担当者からお電話を差し上げる場合があること
を予めご了承ください。

 
 ↑ ご確認の上、よろしければ、この「内容確認」ボタンを1回クリックして下さい。
その後、確認画面が表示されますので、再度ご確認の上、よろしければ
「送信ボタン」を1回クリックして下さい。
訂正の場合は「入力画面に戻る」ボタンで入力画面に戻り、訂正後、再度上記を繰り返してください。
送信後、しばらくして(
最長3分程度掛かる場合があります)「送信OK」の画面が表示されれば、無事に送信されていますが、念のため、ご送信内容を記した確認メールがご記入のメールアドレスに自動送信されます。


〒270-2222 千葉県松戸市高塚新田241番地
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